(Borang D)

Wanita Bekerja Malam

BORANG PERMOHONAN UNTUK MENDAPATKAN

PENGECUALIAN SEKATAN KERJA MALAM BAGI

PEKERJA-PEKERJA PEREMPUAN

Kepada:

Ketua Pengarah Tenaga Kerja /

Pengarah Tenaga Kerja Negeri	/

Penolong Pengarah Tenaga Kerja Kanan	*

Tuan,

Permohonan Untuk Mendapatkan Pengecualian Sekatan Kerja Malam

Permohonan Baru

Permohonan Pembaharuan (renewal). Jika permohonan pembaharuan, nyatakan nombor permit dahulu : _____________________

(Tandakan (X) mana yang berkenaan)

A.	MAKLUMAT MAJIKAN 

1.	(a)      Nama Majikan : 
 
                            (Sertakan senarai alamat/anak-anak syarikat (jika ada) dalam lampiran yang berasingan)

_________________________________________________________________

(b)	Alamat Majikan : 

_________________________________________________________________

(c)	No. Telefon	:	___________________________________	
(d)	Alamat e-mail	:	___________________________________	
(e)	No. Fax	:	___________________________________	
(f)	Nama Pegawai berkaitan			
	Yang boleh dihubungi	:	___________________________________	

2.	Jenis perusahaan dan pengeluaran : 

_____________________________________________________________________________ 

3.	Jumlah tenaga kerja sekarang : 

Warganegara
Tempatan	Asing	Jumlah

Jantina

Lelaki

Wanita

JUMLAH

B.	MAKLUMAT MENGENAI PERMOHONAN 

Syif Tetap		Syif Bergilir	

(Tandakan (X) mana yang berkenaan) 

4.	Waktu kerja dan masa rehat setiap syif sekarang : 4.(i) Waktu kerja dan masa rehat sekarang. 

Waktu Kerja Setiap Syif	Masa Rehat	
		
Syif Pertama : _________ hingga _________	__________ hingga __________	
Syif Kedua	: _________ hingga _________	__________ hingga __________	
Syif Ketiga	: _________ hingga _________	__________ hingga __________	

4.       (ii)   Waktu kerja dan masa rehat yang dicadangkan (jika berlainan dari atas) :

Waktu Kerja Setiap Syif	Masa Rehat	
		
Syif Pertama : _________ hingga _________	__________ hingga __________	
Syif Kedua	: _________ hingga _________	__________ hingga __________	
Syif Ketiga	: _________ hingga _________	__________ hingga __________	

5.	Cuti Rehat Mingguan : 

		Sekarang	Dicadangkan	
(i)	Jumlah hari bekerja seminggu      : ______________	________________	
(ii)	Cara pemberian cuti	: _______________	________________	
	rehat mingguan (contohnya			
	diberi secara bergilir-gilir/			
	ditetapkan/dijadualkan.			

6.	Butir-Butir Mengenai Pekerja Syif : 

(i)	Jumlah pekerja perempuan 

Yang akan bekerja syif :	__________ orang

(ii)	Jawatan dan bilangan pekerja Perempuan yang akan bekerja syif : 

			Purata Pendapatan		
		Purata Gaji Pokok	Kasar (Gross		
Jawatan	Bilangan	Harian/Bulanan	Income)		
		(RM)	harian/bulanan		
			(RM)		
_________________	__________	_________________			
_________________	___________	_________________			
			__________________		
_________________	___________	_________________	_________________		
_________________	__________	_________________	_________________		
_________________	____________	________________	_________________		

7.	Kadar Elaun Syif : 

		Sekarang	Dicadangkan	
(i)	Syif Kedua :	___________________	_______________________	
(ii)	Syif Ketiga :	___________________	_______________________	

8.	Kemudahan Pengangkutan : 

(i)	Adakah pekerja syif disediakan 
Pengangkutan percuma :	Ya / Tidak

(ii)	Jika ya, nyatakan cara pengangkutan yang disediakan : 

_________________________________________________________ 

(iii)	Jika tidak, nyatakan elaun pengangkutan yang dibayar kepada pekerja syif : 

(a)	RM _________________________ per syif/sehari atau 

(b)	RM _________________________ sebulan 

9.	Perjanjian Bersama : Ada / Tidak 

Jika ada, nyatakan kadar elaun pengangkutan yang telah dipersetujui : 

_______________________________________________________________________ 

_______________________________________________________________________ 

10.	Sebab-sebab permohonan : 

_______________________________________________________________________ 

_______________________________________________________________________ 

_______________________________________________________________________ 

11.	Cadangan tarikh permulaan kelulusan oleh majikan : 

_______________________________________________________________________ 

_______________________________________________________________________ 

12.	Tempoh kelulusan yang dikehendaki : 

_______________________________________________________________________ 

_______________________________________________________________________ 

C.	PENGAKUAN MAJIKAN :

Saya mengaku bahawa segala maklumat yang dinyatakan dalam Borang ini adalah betul dan benar belaka.

    Tarikh :

Tandatangan Majikan

Nama:

Jawatan:

Cop Syarikat/Majikan:

*	Potong mana yang tidak berkenaan